Оперативное лечение обструктивной аспермии

Оперативное лечение обструктивной аспермии

При двусторонней обтурации семявыносящих протоков или придатков яичек рекомендуется оперативное лечение. Клиническими и экспериментальными наблюдениями доказано сохранение сперматогенеза в яичках в течение длительного времени после нарушения проходимости семявыносящих путей. Сохранность сперматогенеза (до образования спермиев), подтвержденная биопсией яичка, является основным показанием к оперативному лечению при обструктивной аспермии. При слабой эрекции принимайте Tadajoy 20Levifil-20Cenforce 100.

Все способы хирургического восстановления проходимости семявыносящего протока в зависимости от места наложения анастомоза делятся на 3 основных группы:

  1. анастомоз на протяжении семявыносящего протока (вазо-вазоанастомоз);
  2. анастомоз семявыносящего протока с придатком яичка (вазо-эпидидимоанастомоз);
  3. анастомоз семявыносящего протока с паренхимой яичка (вазо-тестикулоанастомоз). Операция наложения вазо-вазоанастомоза заключается в ревизии семявыносящего протока в резекции места обтурации и соединении концов семявыносящего протока с временным эндопротезом и без него. В качестве эндопротеза чаще применяется нейлоновый интубатор (рыболовная леска) соответствующего размера. Один конец интубатора вводят в проксимальный конец про тока, другой — в просвет дистального отрезка семявыносящего протока и, проколов его стенку, выводят наружу через рану мошонки. Края сближают без наложения швов; швами, проходящими через адвентициальную оболочку; клеем; шовноклеевым методом. Эндопротез удаляют через 7—10 дней после операции.

В основу хирургического лечения обструктивной аспермии нами положена методика эпидидимо-вазоанастомоза, при которой конец семявыносящего протока вшивается в бок придатка. Во время этой операции, которая проводится с использованием оптических систем, осуществляется ревизия придатка яичка, проверяется проходимость семявыносящего протока, решается вопрос о способе оперативного пособия, производится пластика семявыносящих путей. Операция включает 3 этапа.

  1. этап. Разрезом по переднебоковой поверхности мошонки обнажают яичко вместе с придатком и выводят в рану. Выделяют место перехода придатка в семявыносящий проток. Производят визуальную и пальпаторную ревизию придатка и семявыносящего протока. При этом нередко обнаруживают рубцовые изменения в области головки, тела, хвоста придатка и места перехода в семявыносящий проток. При осмотре часто определяется растянутая, переполненная секретом головка или весь придаток яичка, или сперматогранулемы в различных отделах придатка.Прежде всего выясняют наличие проходимости семявыносящего протока в уретропетальном направлении. Для этого на операционном столе можно произвести деферентографию с введением в семявыносящий проток 2—3 мл водорастворимого контрастирующего вещества (трийотраст, уротраст, верографин и др.). Для установления проходимости в семявыносящий проток по игле в направлении к уретре можно ввести красящее вещество (метиленовый синий, индигокармин и др.). Появление его из уретры указывает на отсутствие облитерации семявыносящих путей. В противном случае приходится катетеризовать мочевой пузырь. Проходимость в таком случае устанавливается по появлению красителя в моче. Проходимость семявыносящего протока можно проверить и проведением интубатора в его просвет. Однако этот метод менее надежен, так как не дает полного представления о наличии или отсутствии обтурации семявыбрасывающего протока.
  2. этап. После установления хорошей проходимости семявыносящего протока в уретропетальном направлении решается вопрос о выборе вида анастомоза. При этом необходимо руководствоваться следующими соображениями: чем больший участок функционирующего придатка сохраняется при создании анастомоза, тем больше шансов у больного на восстановление плодовитости. На предполагаемом интактном участке хвоста придатка яичка производят разрез лезвием безопасной бритвы на протяжении 0,6— 0,8 см. Выделившийся из разреза секрет наносят на предметное стекло и тотчас же исследуют под микроскопом. Если в мазках спермин не обнаруживаются, то производят такой же разрез в области тела придатка. При отрицательном результате исследуют секрет из разреза на головке придатка. При обнаружении спермиев в любом отделе придатка приступают к III этапу.
  3. этап. Эпидидимо-вазоанастомоз производят при обнаружении спермиев в любом отделе придатка яичка. В случае тотальной облитерации придатка можно наложить тестикуло-вазоанастомоз. Малоэффективный в отношении оплодотворяющей способности пациента, он может способствовать восстановлению дренажной функции яичка, уменьшая аутоиммунные процессы. Таким образом, операция наложения тестикуло-вазоанастомоза может благоприятно повлиять на результаты пластической операции с контралатеральной стороны в будущем.

При непроходимости семявыносящего протока в мошоночном отделе накладывают вазо-вазоанастомоз с резекцией облитерированного участка.

Эпидидимо-вазоанастомоз.

Семявыносящий проток отсекают у хвоста придатка в косопоперечном направлении. Уровень пересечения протока зависит от обнаруженных в нем изменений. На проксимальный участок пересеченного протока накладывают кетгутовую лигатуру, и культю обрабатывают 5 % спиртовым раствором йода. В дистальный конец семявыносящего протока проводят интубатор (леску с оплавленным концом) по направлению к уретре на 10—15 см, что позволяет дополнительно убедиться в хорошей проходимости. Косо срезанный дистальный конец протока рассекают на интубаторе на протяжении 0,8—1 см. Распластанный конец семявыносящего протока подводят к разрезу на придатке, где обнаружены спермин. Свободный конец интубатора надевают на иглу, через разрез в придатке и далее через ткань его выводят на поверхность придатка проксимальнее будущего анастомоза, а затем через ткани на кожу мошонки. Чтобы не повредить паренхиму придатка яичка, при проведении через будущий анастомоз интубатора мы пользуемся следующим способом. Проксимальнее разреза на придатке вкалываем инъекционную иглу подходящего размера и выводим конец ее в разрез на придатке. Через просвет иглы свободный конец лески проводим на поверхность придатка, после чего иглу удаляем, а леску с помощью хирургической иглы выводим на кожу мошонки. Атравматической иглой накладываем 4—6 швов. Швы захватывают все слои семявыносящего протока и оболочку придатка яичка, узлы швов располагаются снаружи. В последние годы применяется непосредственное сшивание рассеченного канальца придатка и семявыносящего протока с использованием операционного микроскопа. Двумя швами дистальнее образовавшегося анастомоза семявыносящий проток поверхностно подшивают к окружающим тканям, что препятствует перекручиванию и натяжению анастомоза. Яичко затем осторожно погружают в мошонку. Рану послойно зашивают. Интубатор удаляют через 7—10 дней.

  • Вазотестикулоанастомоз накладывают при тотальном поражении придатка яичка. После отделения головки от придатка яичка надрезают белочную оболочку в области средостения яичка. В разрез белочной оболочки и в виде заплаты вшивают подготовленную указанным выше способом культю семявыносящего протока. До наложения анастомоза интубатор выводят через разрез в яичке, белочную оболочку и далее на кожу мошонки.
  • Некоторые авторы отдают предпочтение эпидидимо-вазоанастомозу по типу «бок в бок». Семявыносящий проток без пересечения подводится к придатку в месте предполагаемого анастомозирования. После рассечения стенок семявыносящего протока и придатка между ними формируется анастомоз на интубаторе, который выводится через придаток и кожу мошонки наружу. Интубатор удаляется на 7—10-й день после операции.
  • Все пациенты в ближайшем послеоперационном периоде должны получать лечение лидазой по 64 ЕД подкожно ежедневно, 15—20 инъекций на курс, или другими биогенными стимуляторами, препятствующими образованию грубой рубцовой ткани. Проводятся витаминотерапия и гормонокорригирующая терапия с учетом выявленных нарушений.
  • Первый контроль эякулята проводят через 3 мес, в дальнейшем — через 6— 12 мес. Устранение аспермии, по нашим данным, достигается у 37,7 % больных при проведении оперативного вмеша-тельства с одной стороны и у 47 % — при двустороннем оперативном лечении. Однако у большинства больных после пластики семявыносящих протоков сохраняется спермагглютинация, а в части наблюдений — значительная олигозооспермия, которые трудно поддаются лечению. Этим, очевидно, объясняется низкий процент наступления беременностей — у 39 % женщин, мужьям которых была восстановлена проходимость семявыносящих путей [Михайличенко В. В., 1987; Тиктинский О. Л. и др., 1987].